Cerebrovascular

Disease

뇌혈관 질환

1. Cerebrovascular Disease

(1) 정의

뇌혈관의 병적 변화에 의해서 나타나는 Brain의 이상상태를 의미하며 흔히 Stroke(뇌졸중)이라고도 한다. Cerebrovascular Accident(CVA)라고도 한다.

(2) 분류

□□ Ischemic Stroke : 어떤 원인으로 Blood의 공급이 충분치 못할 때 발생 → Infarction

□□ Hemorrhagic Stroke : Brain parenchyme(뇌실질) 또는 Subarachnoid space에 출혈

→ Brain Structure에 displacment

1) Ischemic Stroke(허혈성 뇌혈관 질환)

① Artherothrombosis

② Lacunar disease(소공동성 뇌혈관질환)

③ Cerebral Emborism(뇌색전증)

④ 기타

2) Hemorrhagic Storke(출혈성 뇌혈관 질환)

① Hypertensive intracerebral hemorrhage(고혈압성 뇌대출혈)

② Spontaneous lobar hemorrhage(지연적 대엽출혈)

③ Saccular aneurysmal rupture(뇌동맥류 파열)

④ Arteriovenous malformaion(동정맥 기형)

⑤ 기타

(3) Epodemiology

한국에서는 제 2의 사망 원인이며, 미국에서는 3위의 사망원인이다. 한국의 경우 Hemorrahgic stroke 비율이 높다.

※ Risk Factor

1. Hypertension

가장 중요한 위험 인자로서 Artherothrombosis의 Lacunar disease.

Hypertensive intracerebral hemorrhage 등을 일으킨다.

2. Cardiac disease

Arrythmia, Rheumatic heart disease, Mitral valve prolapse 등은 Cerebral embolism을 일으킬 수 있다.

3. Diabetes : DM 환자는 2배의 Stroke 위험

4. Family history

5. Blood lipids(지혈증), Smoking, Diet, Obesity

6. Race(인종) : 인종에 따라 특이하게 잘 생기는 Stroke이 있다.

(4) 뇌혈관 질환의 Pathophysiology

1) Autoregulation(뇌혈류의 자동조절)

[eqn: rmCerebral~Blood~Flow(CBF)~뇌혈류량 = {Cerebral~perfusion~pressure~(CPP)} over {Cerebral~vascular~resistance~(CVR)}]

어떤 이유에 의해 CPP(뇌환류 압력)이 변하더라도 일정한 뇌혈류량을 유지시키는 Compensatory mecahnism이 정상의 뇌에 있다. 즉 혈압이 떨어져 CPP가 감소하면 Vasocountriction이 되어 일정한 CBF를 유지시킨다. Brain이 damage를 받으면(Head injury or Subarachnoid hemorrhage) Autoregulation 기능은 손상을 받기 때문에 약간의 혈압변동도 바로 CBF에 영향을 미친다.(BP가 조금만 떨어져도 ischemia를 초래한다.)

2) Ischemic Penumbra(허혈 음영선 반영)

․정상 뇌혈류량은 약 50㎖/100g/min이다.

․뇌혈류량이 감소해 30㎖/100g/min이하로 감소하면 대사장애가 생겨 neuron의 기능이 저하되며 20㎖/100g/min이하로 감소하면 EEG가 Flat해진다.(Neuron의 전기적 기능이 정지한다.) 뇌혈류량이 더 감소해서 10㎖/100g/min에 이르러 수분이 경과하면 뇌조직 내에 latic acid 축척, 세포내 ATP 감소, K+ effulux, Ca+ influx가 일어나서 세포는 괴사하게 된다.

․뇌혈류의 감소로 infarction이 일어난 주위에 혈류량이 15-20㎖/100g/min의 부위가 있는데 이를 ischemic penumbra라고 하며 이 부위는 function은 없지만 아직 괴사가 일어나지 않은 부위이다.

․Ischemic penumbra의 viable neuron들은 빨리 치료시 살릴 수가 있으므로 Early treatment의 rationable이 된다.

3) Brain edema

- 2가지 기전이 있다.

① Vasogenic edema

뇌혈류량 감소 - Ischemic 발생 - lactic acid 축적 - acidosis - autoregulation 장애 - 혈관확장 - Hypermia 발생

② Cytogenic edema

뇌혈류 중단이 30초 이상 - 세포의 Na-K pump가 정지되고 조직의 Glucos도 감소 - Na와 water가 세포내 유입 - 세포내 부종 3분내에 발생

4) Steal phenomenon

Cerebral infarct가 일어난 곳에 CBF를 늘리기 위해 Vasodilator를 사용하거나 PCo2가 증가시 Brain의 건강한 부위는 혈관 확장이 일어나지만 Damage로 인해 Autoregulation을 소실한 부위는 이미 최대의 혈관 확장이 있는 상태이므로 Blood flow가 더 증가할 수 없으며 오히려 건강한 부위로 혈류를 빼앗겨 증세가 약화된다.

(5) Temporal Profie(뇌혈관 질환의 신경학적 경과)

1) Transient Ischemic Attacks(TIA, 일과성 뇌허혈 발작)

① 정의

뇌혈관 질환의 결과로 발생하는 국소 신경학적 증상으로 그 증상이 24시간 이내 완전히 소실되는 것을 의미한다. 단, migraine, focal epilepsy, multiple sclerosis 등 Ischemic course가 아닌 것은 제외한다. TIA를 일이킨 환자는 Cerebral infarction의 위험이 많다. TIA 이후 3～6 개월이 위험하다.

② Pathogenesis

뇌혈관의 혈류가 20～30㎖/100g/min으로 감소하면 Brain function이 unstable해지며, Critical period 내에  Flow가 restore되면 ischemic symptom은 없어진다.

․Low flow TIA

Artherosclerosis 등에 의한 Vessel의 narrowing에 의해 Perfusion pressure가 감소하는 경우. 대개 반복적으로(50～10/day) 판에 박은 듯한 증상이 짧게 일어난다.

․Embolic TIA

Aortic arch, Carotid artery 등에서 생긴 Embolus에 의해 혈관이 막힘. 대개 Single episode로 12h 정도 지속된다.

2) Reversible Ischemic Neurologic Deficits(RIND, 가역성 뇌허혈성 신경장애)

신경 장애 증상이 24시간 지속한 후 3주일내 완전 회복.

3) Progressive Stroke(=Stroke in evolution, 진행성 뇌허혈증)

① 정의

신경 장애 증상이 시간의 흐름에 따라 계속 악화 또는 fluctuation 되는 것.

② Mechanism

Emboli의 propagation migration lysing & disperse	⇒	Reccurent artery embolism	⇒	Collateral circulatio의 fluctuation

4) Complete Stroke(고정성 뇌허혈증)

신경장애 증상이 발병 초기에 최대로 나타난 후 더 이상 호전이나 악화되지 않는 것.

(6) Review Anatomy

1) Blood supply

Brain의 분포 혈관은 크게 Anteroir circulation과 Posterior circulation으로 나뉘며 Circle of Willis로 연결된다.

① Ant. Circulation(=Carotid system)

- Internal Carotid artery(ICA)

□□ Opthalmic artery

□□ Mid. cerebral artery(MCA) □□ Ant. choroidal artery

□                            □□ Lenticulostriate artery

□□ Ant. cerebral artery(ACA) - Ant. communicating artery(A-COM)

□□ Post. communicating artery(P-COM)

② Post. circulation(=Vertebrobasilar system)

- Vertebrobasilar artery의 가지들

□□ Post. cerebral artery(PCA)

□□ Sup. cerebellar artery

□□ Basilar artery

□□ Pontine artery

□□ Ant. inf. cerebellar artery(AICA)

□□ Post. inf. cerebellar artery(PICA)

2) Collateral Circulation

같은 혈관이 막히더라도 Stroke 양상이 사람마다 틀린 이유는 사람마다 측부 순환에 차이가 있기 때문이다.

① Circle of Willis - 가장 중요한 측부순환

② Orbital collaterals

ECA의 Facial artery와 ICA의 Opthamic artery 사이의 anastomosis로 Angular artery에 의해 연결

③ Borderzone collaterals

ACA와 MCA 사이, MCA와 PCA 사이, PCA와 ACA anastomosis. 각 Large artery의 distal branch 사이에서 anastomosis가 일어나며 anastomosis가 일어나는 부위를 Border zone 또는 Watershed zone이라고 한다.

④ Cervicovertebral collaterals

․Ascending cervicla a.의 muscular branch

․ECA의 Occipital a.의 muscular branch          사이의 anastomosis

․Vertebral a.의 distal part

※ Watershed infarction

Watershed area는 혈류가 다른 부위에 비해 적으므로 Hypotinsion, Dehydration 등으로 Large artery로 가는 혈액이 감소하면 Watershed area부터 ischemic damage를 받는다.

※ Modification factor of Stroke

① Collateral circulaton

② Speed of occusion

- Ischemia가 천천히 일어날수록 측부순환이 잘 발달한다.

③ 혈압

- Ischemia damage 부위 → Autoregulation 기능 소실 → 혈압에 의해 CBF 조절 → Ischemic damage 악화

Ex) Stroke 환자에게 혈압이 높다고 혈압강하제 투여는 위험.

④ 혈당(Blood glucose)

- 혈당이 높으면 Hypoxia시에 Embdem-Meyerhof pathway에 의한 Lactic acid의 형성이 많아져 acidosis를 촉진한다.

⑤ 혈액의 점성도

- 점성도가 높으면 혈액의 perfusion을 장애

⑥ Temperature

⑦ PaO2, PaCo2

3) Anigigraphy

+

2. Ischemic Cerebrovascular Disease

(1) Clinical Syndrome

1) Ant. Circulation

① MCA(Middle cerebral artery)

MCA는 Hemisphere의 lateral surface 거의 대부분에 분포하며 3개의 부위로 나눌수 있다.

․Superior devision - Frontal과 Parietal 윗부분

․Inferior division - Temporal과 Parietal 아랫부분

․Lenticulostriate branch - Putamen, Globus pallidus, Int. capsule의 post. limb

- 주요 증상

․Contralateral hemiplegia - Precentral gyrus에 lesion

․Contralateral hemianesthesia - Postcentral gyrus에 lesion

․Aphagia - Dominent hemisphere에 lesion이 생긴 경우

□□ Broca's aphagia - MCA에 Sup. division에 lesion

□□ Wernicke's aphagia - MCA의 Inf. division에 lesion

․Gerstman Syndrome - Dominant Parietal lobe의 장애 증상

□□ Finger agnosia - 손가락을 구별하지 못한다.

□□ Right - left disorientation

□□ Agraphia - 글씨를 쓰지 못한다.

□□ Acalculia - 계산을 하지 못한다.

․Non Dominant Parietal lobe의 장애 증상

□□ Anosognosia - 반대쪽 신체 부인. 인식하지 못함.

□□ Dressing Apraxia - 옷을 입지 못한다.

□□ Geographical Agnosia - 방향 감각 상실

□□ Asomatanosia(=Autotopagnosia) - 자가 국소 상실

․Hemianopsia - Temporal lobe 내의 Optic radiation 장애

※ Embolism에 의해 MCA의 기시부가 막히면 위의 증상이 모두 나타나겠지만 collateral에 의해 일부 증상은 나타나지 않을 수 있다.

② Anterior cerebral artery(ACA)

- ACA는 Frontal, parietal lobe의 medial surface와 Corpus Callosum에 분포하며 perforating artery가 Int. capsule의 ant. limb, Amigdala, Caudate nucleus의 head 등에 분포한다.

- MCA에 비해 ACA의 Infarcton은 드물다.

- 주요 증상

․Contralateral hemiparesis of foot and leg

․Contralateral hemianesthesia of foot and leg

․Urinary incontinence - Paracentral lobule의 lesion

․Abulia - Verbal and motor responserk 느려진다. Cingulate gyrus의 lesion

․기타

③ Ant. choroidal artery

④ Internal carotid artery

․MCA 영역의 장애가 주로 나타난다. Circle of Willis의 측부 순환이 충분하면 잘 나타나지 않는다.

․Ocular manifestation

ICA는 artheroscerosis가 가장 호발하며 이 부위의 artheroma는 떨어져 embolism을 잘 일으킨다. 이때 Emboli가 opthalmic artery를 막아 일시적인 blindness를 일으킨다.

2) Post. Circulation(=Vertebrobasilar system)

① Posterior cerebral artery(PCA)

․Precommunal segment - PCA와 P-COM이 만나기 전까지 부분으로 Midbrain, Thalamus, Cerebral peduncle 부분에 Perforating branch를 낸다.

․Postcommunal segment - Temporal, Occipital lobe의 아랫면과 Visual cortex에 Calcarine branch를 낸다.

- 주요 증상

A. Proximal precommunal syndrome(Central Territory of PCA)

- PCA의 Proximal portion에서 occlusion된 것.

․Weber syndrome

□□ Ⅲ nerve palsy

□□ Contralateral hemiplegia - Cerebral peduncle을 involve

․Thalamic syndrome of Dejerine and Roussy

- Thalamic artery와 Thalamogeniculate artery가 막혀서 생긴다.

(a) Contralateral hemisensory loss - 주 증상이다. Pain & Temporature와 touch propioception을 소실한다.

(b) Spontaneous pain and Dysesthesia - 발병후 수주에서 수개월이 지나면 감각소실 부위에 칼로 찌르는 듯한 Pain이 생길 수 있다.

(c) Choreoathetosis or Hemiballism - Thalamus 아래에 있는 subthalamic nucleus를 involve하는 경우

(d) Mild hemiparesis & intension tremor - Thalamus 주위의 Int. capsule을 involve하는 경우

B. Postcommunal syndrome(Peripheral Territory of PCA)

- Temporal lobe의 medial surface와 occipital lobe에 infarction이 생긴 경우

․Contralateral homonymous hemianopsia

- PCA 손상의 가장 일반적인 manifestaion이다.

- Temporal lobe을 지나는 Optic radiation이 장애를 받는 경우는 Upper quadrant anopsia가 생긴다.

- PCA가 막혀 Calcrine cortex에 lesion이 생긴 경우는 MCA가 Occipital lobe의 tip을 PCA와 같이 supply 하므로 macular sparing이 생긴다.

․Memory defect - Hippocampus에 lesion이 생긴 경우

․Alexia without Agraphia

- Left PCA가 막혀 left Occipital lobe과 Corpus callosum의 Splenium 부분에 장애가 생긴 경우

- 오른쪽 Occipital  lobe를 사용해서 사물을 보게 되고 이 오른쪽의 시각 정보는 Corpus callosum을 건너가지 못하므로, 왼쪽 Hemisphere의 Angular gyrus를 통해 Wernicke's area로 연결되지 못하므로 글자를 언어로 인식하지 못한다.

․Visual agnosia, Achromatopsia - Visual association area와 Parietal lobe의 장애

․Prosopagnosia - 사람의 얼굴을 보고 그것이 누구의 얼굴인지 알지 못한다.

․Visual hallucination - Calcarine cortex에 Lesion

․Cortical Blindness - 양쪽 PCA가 모두 막힌 경우에 생긴다. 환자가 자신이 Blindness라는 사실을 인식하지 못할 수 있다.

․Balint's Syndrome - Visual association area에 Lesion

(a) Optic Ataxia - Visual Guide로 사지를 정확히 움직이지 못함.

(b) Occular Ataxia - 눈을 사물에 정확히 고정 불가

(c) 그림의 뜻을 파악하지 못하고, 그림속의 사물의 수를 세지 못한다.

(d) 걷다가 물체를 보고도 걸려 넘어진다.(Watershed infarct에서 볼 수 없다.)

② Posterior Inferior Cerebellar artery(PICA)

․Lateral Medullary Syndrome(=Wallenberg Syndrome)

- Infarction of Lateral Medulla c/s the post. inf. cerebellum

- 대개 70%는 Vertebral a.와 PICA의 occulsion에 의한다.

(a) Ⅴnucleus - Imparied sensation of half of the FACE

(b) Ⅶ nucleus - Loss of taste

(c) Ⅷ nucleus - Nystagmus, Diplopia, Vertigo, Nausia, Vomiting

(d) Ⅸ,Ⅹ nucleus - Dysphagia(음식을 잘 삼키지 못한다.), Hoarseness, Vocal cord의 paralysis

(e)  Spinothalamic tract - Contralateral pain & Temperature의 Impairment

(f) Sympathetic tract - Horner Syndrome

(g) Restiform body(소뇌와의 Connection) or Cerebellum - Ataxia

․드물게 Medial Medullary Syndrome, Total Unilateral Medullary Syndrome 등도 나타날 수 있다.

③ Anterior Inferior Cerebellar artery(AICA)

④ Superior cerebellar artery

Cerebellum의 cortex 대부분을 supply하며 cerebellar infarction을 일으키는 가장 많은 원인이다. 증상은 초기에 gait ataxia, headache, nausea, vomiting, dizzuness, ipsilateral clumsiness, dysarthria로 나타난다. 시간이 지남에 따라 Cerebellum의 swelling이 나타나 infarct side 쪽으로 Ipsilateral gaze paresis/Nystagmus가 나타날 수 있다. 계속 Swelling이 진행되면 의식이 나빠지며 Herniation까지도 갈 수 있다.

⑤ Basilar artery

Basilar artery에서는 Midbrain, Pons, Medullar level에서 Penetrating a.인 paramedian branch로 Blood를 supply한다.

․Midbrain level

□□ Ⅲ nerve의 fasciculus damage

□□ Red nucleus damage - Contralateral cerebellum으로부터의 output을 차단할 경우 contralateral tremor가 생긴다.

․Pons level

□□ Ⅵ(Ⅶ) palsy or weakness

□□ medial lemniscus damage - contralateral touch, proprioception loss

․Medulla level - Bilateral damage

□□ pyramidal tract damage(hemiplegia)

□□ medial lemniscus damage

□□ Hypoglossal n. damage(ipsilateral tongue weakness)

※ Top of Basilar Syndrome

대개 Emboli가 Vertebral artery를 따라서 날라가다가 Basilar artery의 apex에 lodge되어 생긴다.(Lt. & Rt. PCA와 Basilar artery의 junction이 막힌다.)

- Midbrain, thalamus, occipital lobe에 ischemia가 생긴다.

- 증상

□□ Emboli Lodge 직후에 의식상태 불명

□□ PCA의 Blood flow 감소로 인한 Blindness와 Amnesia 등의 증상

□□ Tegmental damage로 인해 Pulpil의 light reflex, vertical gaze에 장애가 생긴다.

※ Brain Stem은 많은 구조가 좁은 부위에 밀집해 있고 Multifocal involve가 많기 때문에 Lateral Medullary Syndrome을 제외하고는 대개 Clinical symptom들이 분리되어 나타나지 않는다.

※ Basilar a.의 Occulsion

Basilar a.의 Paramedian branch가 아니라 Basilar a. 자체가 막히게 되면 이른바 Locked-in-state(Base of Pons의 ischemia로 인한 Quadriplegia)와 Multiple Cranial nerve dysfuction, Cerebellar dysfuction이 생기며 Pons와 Midbrain에 있는 Reticular activating system의 ischemia로 Coma에 빠지게 되는 Devastating course를 취하게 된다.

(2) Atherothrombosis

1) 역학 - 서구에서는 전체 Stroke의 약 50% 정도가 Internal carotid artery가 Common carotid artery로부터 기시하는 부위에서 잘 발생한다.

2) Pathogenisis

① 전반적인 경과

Atherosclerosis → Thrombosis → Embolism

② 진행경과

Endothelial cell에 Lipid가 비정상적으로 축적되어 Artery의 Bifurcation 부위에 Atherosclerotic plaque이 생긴다.

→ Nodular 하게된 intima에 상처가 생긴다.(Ulcer)

→ Intima의 Continuity가 소실된 부위에 Fibrin, Platelet이 aggregation되어 Thrombus를 형성

→ 형성된 Thrombus는 Vessel의 Lumen을 막거나 Embolism을 일으켜 Blood flow를 차단하고 ischemia를 일으킨다.

③ 임상양상

․Atherothrombosis에 의한 임상 증상은 Vessel의 직접적인 Stenosis or occlusion에 의하거나 형성된 Clot이 detatch되어 embolism을 일으켜 생긴다.

․Prodromal episode로 Aphagia 또는(Ant. circulation involve의 경우) 또는 Dizziness(Post. circulation involve의 경우)가 나타날 수 있으며 아마도 Detatch된 emboli가 peripheral vessel에 occlusion되어 증상이 생기는 것 같다.

․Ant. Circulation을 involve하는 경우는 아주 massive한 ischemia가 아닌 경우 대개 의식이 보존된다. Post. circulatoin을 involve하는 경우는 Mental state가 안 좋을 수 있다.

․Vessel의 occlusion이 천천히 진행될 경우 Collateral flow가 발달해 증상이 나타나지 않을수도 있다.

④ 치료

․TIA의 Tx 및 Stroke의 예방

□□ Carotid Endarterectomy - Artery의 stenosis 부분을 수술로 넓혀준다.

□□ Anticoagulation Therapy - Hepain(Short term), Coumadin(Long term)

□□ Antiplatelet Therapy - Aspirin, Dipyridamole, Sulfinpyrazone, Ticlopidine

․Acute stage

□□ Antiedema Therapy - Steroid, IV Mannitol

□□ Anticoagulation & Antiplatelet Therapy

□□ Hemodilution - hydration 시켜 Blood의 Viscosity를 줄여 CBF를 개선한다.

□□ Ca2+ channel blocker - Nimodipine

□□ Naloxon - NMDA receptor를 block한다.

□□ Thrombolysis - r-tPA Urokinase, Streptokinase

※ Brain이 ischemia에 빠지면 Glutamte가 증가해 NMDA receptor를 자극하고 NMDA receptor는 Ca2+ channel을 열어 Neuron 내로 Ca2+ influx를 일으킨다. 결국 세포내의 Ca2+ 증가로 세포는 죽게된다. 따라서 NMDA receptor나 Ca2+ cahnnel을 막으면 Neuron의 Ischemic vulnerability를 줄일 수 있다.

(3) Lacunar Disease(소공동성 뇌경색)

1) 정의

Small penetrating artery가 막혀서 생긴 직경 0.5～1.5㎝의 작은 infarct lesion으로 병변의 위치는 대개 Basal ganglia, Int. capsule, Thalamus, Base of Pons 등이다. 병변의 크기가 작고 위치가 특징적이라 mental change, Headache 같은 증상보다는 specific syndrome이 나타난다. 전체 Stroke의 약 10%를 차지한다.

2) Pathogenesis

※ 가장 중요한 Risk factor는 Hypertension이다.

Hypertension → Penetrating a.의 lipohyalinosis → hyaline material이 Subintima에 축적 → media가 두꺼워짐 → Vessel obstruction → Lesion의 distal part에 ischemia 초래 → Lacunar infarct

3) Blood supply

① Basal Ganglia - MCA의 Lenticulostriate a.

② Int. capsule - MCA의 Lenticulostriate a.

③ Thalamus - PCA의 Thalamoperforating a.

④ Base of Pons - Basilar artery의 Paramedian a.

4) 임상 증상

① Pure motor hemiparesis - 가장 많다.

Int. capsule의 Post. limb 또는 Base of Pons에 infart lesion이 있다. Contralateral hemiparesia of face, arm, leg의 증상이 sensory change없이 나탄나다.

② Pure sensory stroke

Thalamus에 infart lesion이 있다. Contralateral hemiparesthesia of face, arm, leg의 증상이 Motor weakness의 증상 없이 나타난다.

③ Ataxic hemiparesis

Base of Pons에 infart lesion이 있다. Arm and leg movement의 incoordination이 나타난다. 또는 Dysarthria & clumsy hand or arm 증상이 나타나기도 한다.

④ Pure motor hemiparesis with motor aphagia

Int. capsule의 Genu의 ant. limb에 lesion이 있는 경우

⑤ Pseudobulbar palsy

여러번의 lacunar infart이 축적되어 Multiple lesion을 형성한 것.

다양한 증상, 즉 emotional instability, slowed abulic state, Bilateral pyramidal sign과 Parkinsonism 비슷한 증상을 보인다.

5) 진단

① Infart lesion의 크기가 2㎝ 이하이고, Infart의 위치가 major vessel의 penatrating branch 부근일 때 진달할 수 있다.

② CT - Supratentorial lesion

MRI - Supratentorial lesion과 Infratentorial lesion

Lesion이 5㎜ 이하이면 발견되지 않을 수도 있다.

EEG는 대개의 경우 normal이거나 symmetrially abnormal이다.

6) 치료

① Bed rest & 혈압조절

② 급격한 혈압의 하강방지

③ Anticoagulation이나 Antiplatelet

(4) Cerebral Embolism(뇌색전증)

1) Emboli의 Origin

① Cardiac origin의 Embolism

․Arrhythmia

․Valvular heart disease

․Ischemic heart disease

․Bacterial endocarditis

․Atrial myxoma

․Mitral valve prolapse

․Potent foramen ovale

② Internal Carotid Artery와 Aorta origin의 Embolism

- Non cardiac origin 중에서 가장 빈번

③ 기타 Origin에 의한 Embolism

․Fat embolism - Bone fracture에 의한다.

․Air embolism - Neck, Chest의 Trauma/Surgery

․Tumor embolism - 종양의 metastasis

2) 임상 양상 및 진단

① Thrombotic infarct과는 달리 증상의 발현이 갑작스럽다.

② Cerebral Embolism은 다음과 같은 경우에 의심한다.

□□ Embolic source의 확인

□□ 갑작스런 증상 발현

③ 80%에서 MCA의 Branch occlusion 되며 10%에서 PCA가 occlusion된다.

④ Embolus는 migration, disperse, lysis를 하므로 neurologic symptom이 fluctuation 하기도 한다.

⑤ 일단 Embolic infarct이 생긴 후 72hr이 지나면 Embolus는 Lysis되어 다시 Recirculation이 되나 Blood vessel의 necrotic change로 인해 Petechial hemorrhage가 생길 수 있다.

⑥ 증상의 발현시 Focal seizure가 있을 수 있다.

(5) Other Causes of Cerebral Ischemia

1) Moyamoay disease

① 역학 및 병인

- 동양에 많다.

- 소아에 많이 발생한다.

- 원인 불명이며, Large intracranial vessel이 occlusion되어 Collateral circulation이 매우 발달하게 된다.

- 대개 ICA 또는 MCA, ACA의 stem이 bilateral occlusion되며 Lenticulostriate artery 같은 Perforating artery에 의한 collateral이 발달해 Angiogram상 puff of smoke appearance의 독특한 소견을 보인다.

② 임상양상

․소아의 경우

소아나 young adult의 경우 collateral에 의해 겨우 필요한 Blood perfusion을 유지하고 있는 상태이므로 hyperventilation 등 Vasospasm을  일으킬 수 있는 조건이 생기면 ischemic Sx으로 Seizure를 한다.

․Adult의 경우는 주로 Hemorrhage를 일으킨다.

2) Vasculitides(Inflammatory vascular disease)

전신적으로 Involve하는 Systemic vasculitides에서 Brain의 Vessel을 involve하면 Vessel occlusion에 의해 ischemia를 일으킬 수 있다.

① SLE - 75%에서 ischemia에 의한 Neurologic Sx를 보인다.

② Polyarteritis Nodosa

③ Hypersensitivity Angitis

④ Giant cell Angitis(Temporal arteritis)

⑤ Takayasu‘s Arteritis

⑥ Wegener's Granulomatosis

3) Disease fo Blood

① DIC - Consumption Coagualopathyfh 혈액응고에 필요한 factor가 모두 고갈되어 Hemorrhage가 생긴다.

② Polycythemia Vera - Blood viscosity의 증가로 Vessel이 Occlusion될 chance가 증가

③ Hypergrammaglobulinemia - Blood viscosity가 증가

④ TTP - Thrombotic Thrombocytopenic Purpura

4) Venous Thrombosis

Sepsis, meningitis 또는 P-vera, Pregnancy, oral contraceptive 등의 Hypercoagulative state에 발생할 수 있다.

5) 기타

① Fibromuscular Dysplasia

② Cervical rib

③ Oral contraceptive

3. Intracranial Hemorrhage

(1) 종류

① Hypertensive intracerebral hemorrhge

② Spontaneous lobar hemorrhage

③ Ruptured saccular aneurysm

④ AVM

⑤ 기타

(2) Hypertensive intracerebral hemorrhage

1) 역학

우리 나라 전통적으로 문제가 되는 뇌혈관 질환으로 오랫동안 고혈압을 가지고 있던 사람에게 발생

2) Pathophysiology

고혈압 환자에서 Small cerebral vessel의 hyalinisation이 일어나 직경 1㎜ 이하의 microaneurysm이 생긴다. 이를 Charcot - Bouhard aneurysm이라 하며 이것이 rupture되면 intracerebral hemorrhage를 형성한다.

3) 임상 양상

․환자는 hypertension의 PHx가 있다.

․Embolism이 갑작스러운 증상발현 당시부터 거의 최대의 증상을 나타냄에 비해 고혈압성 뇌내출혈은 시간의 흐름에 따라 계속 악화되는 양상을 보인다.(혈종이 계속 커지므로)

․증상의 onset은 주로 활동중에 나타난다.

․Vomiting과 Headache가 나타난다.

① Putamenal hemorrhage - 가장 많다.

․lesion이 internal capsule을 침범하면 진행성의 contralateral hemiparesis가 나타나며 contralateral hemisensory losseh 나타날 수 있다.

․Dominant hemisphere의 출혈시는 Aphagia가 나타날 수 있다.

․안구는 병소쪽을 향하여 deviation되며 pupil은 normal이다.

․혈종이 커져감에 따라 의식이 comatous해진다.

․기타 Hemianopsia가 나타나며 Seizure도 드물지만 있을 수 있다.

② Thalamic hemorrhage

․증상은 Putaminal hemorrhage와 비슷하나 몇가지 차이가 있다.

․양쪽 눈이 downward and medial rotation된다.

․Pupil은 약간 작아진다.

․Hemisensory deficit가 Hemiparesis보다 두들어지게 나타난다.

․의식은 comatousgowlau dominant hemisphere 출혈시에는 Aphagia가 나타남.

․제 3뇌실로 hemorrhage가 잘 파급되어 CSF가 Bloody해지며, clotting 등에 의해 occlusion이 생기면 Acute Hydrocephalus가 생길 수 있다.

③ Pontine hemorrhage

․소량의 출혈에도 심한 증상을 나타내며 ⅔의 환자가 12시간 이내에 혼수에 48시간내에 사망하는 치명적인 course를 밟는다.

․호흡이 불규칙해진다.

․특징적인 Pinpoint pupil이 나타나며 Light reactive하다.

․사지마비가 나타난다.

․안구의 수평운동이 마비되어 Doll's maneuver나 Cold water irrigation of ear에 반응이 없다.

④ Cerebellar hemorrhage

․Dentate nucleus 부근에서 발생

․심한 후두통과 Vomiting이 발생

․심한 운동실조가 생겨 lesion과 같은 쪽으로 환자가 넘어지려고 한다.

․Neurologic sign이 늦게 나타나며 환자가 갑자기 comatous해지며 호흡이 불규칙해진다.

․동공은 정상 또는 축소되며 수평 안구 진탕이 동측에 나타나며 mild한 facial nerve weakness와 corneal reflex 감소가 나타난다.

4) 진단

CT - 1㎝ 이상의 Hemorrhage를 detect할 수 있다.

high density로 보이며 2주가 지나면 hemorrhage가 resolution됨에 따라 density가 감소하고 경계도 불분명해지며 3주가 지나면 isodensity로 된다.

Angiography - A-V malformation이나 Aneurysmal rupture가 의심될 때 시행

5) 치료

① 내과적 치료

고혈압을 Control한다. 긴급히 혈압을 하강시키기 위해서 Nitroprusside를 사용하며 그외에 β-blocker, Calcium channel blocker 등도 사용한다. 단, 적절한 cerebral purfusion을 유지시켜야 하므로 혈압은 조심스럽게 하강시켜야 한다.

② 외과적 치료

혈종을 제가하며 ICP를 감소시키는 것이 목적이나 그 효과에 대해서는 Controversial  하다. 단, 치명적인 Brain herniation이나 Brain stem compression 등이 예견될 때에는 surgical removal이 필요하다.

(3) Lobar intracerebral hemorrhage

1) 정의

대개 고혈압의 history 없이 hemorrhage가 발생하는데 그 위치가 hypertensive intracerebral hemorrhage의 특징적인 위치인 Basal ganglia나 Thalamus 부근이 아니라 Subcortical white matter이다. 모든 lobe에서 일어날 수 있다.

(Temporal, Parietal, Occipital, Frontal)

2) 원인

A-V malfomation이 많은 원인을 차지한다고 생각되며 그 왼에 Bleeding diathesis(출혈성 경향), warfarin administration, brain tumor, aneurysmal rupture 등이 있다.

3) 임상 양상

․lesion과 동측에 심한 두통으로 증상 시작

․Thalamus나 Putamen에서 떨어져 있으면 coma가 드물다. 다만 Hemorrhage가 커지면 thalamus나 putamen을 누르고 2차적으로 그 아래 있는 vital structure를 눌러 coma를 일으킬 수 있다.

․출혈이 생긴 각 lobe의 기능장애가 나타난다.

Ex) Occipital - Hemianopsia

Temporal - Aphagia

Parietal - Hemisensory loss

․Seizure는 드물다.

(4) Subarachnoid Hemorrhage(SAH)

1) Subarachnoid hemorrhage의 원인

① Saccular aneurysm 파열 - 50%, 가장 많은 원인

② A-V malformation

③ Hypertensive intracerebral hemorrhage

④ 기타 - tumor, bleeding diathesis, mycotic aneurysm

⑤ Idiopathic

※ Intracranial vessel은 subarachnoid space에 있기 때문에 aneurysmal rupture가 일어나면 바로 subarachnoid space로 출혈이 일어나며, A-V malformation이나 Hypertensive intrecerebral hemorrhage의 경우는 ventricleso로 번진 출혈이 subarachnoid space로 나와 SAH가 일어난다.

※ SAH의 임상적 증상

① Meningeal irritatino sign - headache, neck stiffness, photophobia

② 의식장애 - SAH의 출혈은 Arterial Bleeding이므로 순간적으로 ICP가 높이 상승해서 의식장애가 생기거나 vasospasm 때문에 생긴다고 한다.

③ Bloody CSF

④ 기타 - Reactive hypertension과 Hypothalamic damage에 의한 pyrexia

2) Saccular aneurysm

Sac 모양의 aneurysm으로 Willis circle의 bifurcation에 생긴다. 크기는 2～3㎜에서 2～3㎝ 정도이고 크기가 커질수록 터질 위험이 크다. 단 2.5㎝ 이상의 giant aneurysm은 잘 터지지 않는다. 일단 aneurysm이 rupture되면 10%가 첫째날 죽고 25%가 3달 안에 사망하며 살아남은 사람중 절반이 심한 Sequalae를 갖는 병으로 독특한 전구증상이 나타날 때 발견해서 예벙하는 것이 최선이다. 40～60대 사이에 rupture가 가장 많다. 단, 어느 age group에서든지 rupture가 일어날 수 있다.

※ Aneurysm의 종류

① Congenital(Berry) - 주머니 모양, 전체의 95%를 차지

② Artherosclerotic(fusiform)  - 방추 모양

③ Inflammatory(Mycotic)

④ Traumatic

3) Saccular aneurysm의 호발부위

① ACA와 ant. communicating artery(A-COM) 사이

② ICA와 post. communicating artery(P-COM) 사이

③ MCA의 제 1분지 원위부

④ Posterior circulation의 Basilar artery 및 Vertebral artery

- Ant. circulation에 90%, Post. circulation에 10%가 생긴다.

4) Saccular Aneurysm rupture의 임상 양상

① 전구증상(Prodromal symptoms) = Warning sign

- rupture 몇일 전에 소량의 출혈이 일어나면서(warning leak) 갑작스럽고 아주 심한 두통이 생긴다.

- rupture 몇일 전에 aneurysm이 커지면서 근처를 지나는 cranial nerve를 눌러 뇌신경 마비 증상이 나타난다.

․3번 신경 마비 - P-COM과 ICA 사이의 Aneurysm인 경우

ptosis, pupil dilatation 등의 증상이 나타남.

․6번 신경 마비 - Cavernous sinus의 aneurysm

․Visual field defect - Large ICA aneurysm

- 전구증상이 나타나 SAH가 의심되면 CT로 Bleeding을 찾는다. 만약 출혈양이 적어서 Bleeding이 발견되지 않을 때는 Lumbar puncture가 도움이 된다.

② rupture의 임상증상

․의식소실 - Aneurysm이 터지면 심한 출혈로 인해 ICP가 습속히 상승하면서 Cerebral perfusion이 감소해 약 50%의 경우에서 의식을 잃는다.

․Headache - 의식을 되찾으면서 격심한 두통 호소

․Vomiting

․기타 증상

5) 진단

Hx - 환자의 자세한 임상 증상으로 SAH 의심

CT - SAH를 진단할 수 있으며 Aneurysm의 위치를 찾고 기타 다른 neurologic deficit를 찾는데 도움이 된다.

Angiography - 수술 직전에 aneurysm의 위치와 anatomic detail을 알기위해서 시행

6) Aneurysm SAH의 Delayed neurologic deficits의 원인

① Rerupture

재출혈은 aneurysm SAH의 가중 중요한 문제이다. 28일내 환자의 30%가 발생. 이때 70%는 사망한다.

② Vasospasm(혈관연축)

SAH 환자의 약 30%에서 일어난다. Delayed ischemic deficit 및 infarct을 일으키는 원인이 된다. 주로 Ant. circulation이 involve된다.

③ Hydrocephalus

CSF의 흐름 장애를 받아서 생긴다.

7) 치료

① Prevent of rebleeding(재출혈 방지)

․Operation - aneurysm의 경부를 Clip으로 ligation

․Bed rest, 진정제

․Anti hypertension Therapy

․Antifibrinolytic agents - 재출혈 예방. Cerebral ischemia를 일으킬 위험.

② Cerebral ischemia 및 infarct 방지

․Antihypertension therapy를 피한다.

※ SAH 후 Autoregulation이 손상되어 있기 때문에 혈압이 떨어져 cerebral perfusion pressure가 감소하면 충분한 cerebral blood flow를 유지하지 못한다.

․Hydration - 혈액의 점도를 줄인다.

․Calcium Antagonist

(5) Anterio-venous Malfomation(동정맥 기형)

1) 정의

A-V malformation은 선천적 혈관 기형으로 Artery와 Vein 사이에 정상적으로 있어야 할 Capillary의 이행이 없어 Artery에서 Vein으로 Abnormal vessel을 통해 shunting이 이루어지는 경우를 말한다. Hypertrophy된 ① Feeding vessel과 ② Nidus(정상 vessel의 구조가 아닌 wall이 thin한 것) 그리고 vein으로 연결되는 ③ Draining vessel로 구성

2) 역학 및 호발부위

․Bleeding이나 Seizure 같은 증상은 10대～30대 사이에서 발생

․Cerebral hemisphere - 80～85% 특히 MCA의 분포 영역인 Rolandic area의 Subcortex에서 호발한다.

․Cerebellum - 5～10%

․Spinal cord, Brain stem

3) Clinical Manifestation

① Young adlut

․Seizure의 설

□□ 임상적으로 인정되지 않은 microhemorrhage가 cortex를 자극해서 seizure를 일으킨다는 설

□□ Nidus는 정상 혈관 조직이 아니고 shunting이 일어나므로 Brain parenchyme에 Ischemic focus를 만들게 되는데 이것이 Irritating focus로 작용해 Seizure를 일으킨다.

․ Bleeding

- AVM의 절반은 Intracerebral hemorrhage로 발견이 되며 약간의 Blood가 Subarachnoid space로 Spillage 될 수 있다. 다만 이때 Basal cistern에 고이는 Blood의 양은 SAH에 비해 매우 적기 때문에 SAH 같이 심한 Vasospasm이 생기지 않는다.

․Headache, Hemiplegia 등

② Children

소아에서는 Hemorrhage가 Seizure보다 훨씬 많다.

4) 진단 - Angiogram 실시

5) 치료 - Embolization, Surgical excision, γ-Knife 등.

(6) 기타

1) Trauma

2) Brain tumor

3) hematologic disorder

◎ Reference

Principle of internal medicine               Harrison   12th ed.   vol.2

Textbook of medicine                      Cecil       19th ed.

Ciba collection Nervous system Ⅱ          Frank H Netter M.D.

신경외과학          대한신경학회           1982

Basis of Pathology                          Rubbins    4th ed.

Neurology & Neurosurgery illustrated        Churchill  livingstones

Correlative neuroanatomy & functional neurology        17th ed.

※ Warning Signs of Aneurysmal Rupture

1. Due to aneurysmal expansion

1) localized headache

2) cranial nerve palsies

3) visual defects

2. Due to "minor leaks"

1) generalized headache

2) nausea

3) neck pain

4) back pain

5) lethargy

6) photophobia

3. Due to ischemic complications

1) hemiparesis

2) aphasia

3) TIA

※ 뇌졸중의 감별진단

	일과성 뇌허혈증 (TIA)	뇌혈전증	뇌색전증	뇌출혈	지주막하 출혈
발생빈도(미국)	7%	29%(40%)	5%(30%)	32%(15%)	27%(10%)
호발부위	50～70세	50～70세	각종 심장병과 부정맥과 유관	40～60세	40～60세
발병양상 및 예 후	돌발적 수분-수시간내 완전회복	돌발적 수일-수개월내 회복	돌발적 수시간-수일내 회복	돌발적 점차 악화 회복 불가	돌발적 예후는 비교적 양호
두 통	없슴	없거나 경미	경미한 두통	중등도의 두통	항상 두통(심함)
발병상태	활동중	취침중	활동중	활동중	활동중
병력 및 임상소견	동맥경화증의 소견(안저, 관상동맥 질환), 고혈압 경동맥 잡음	안정시 TIA의 병력, 동맥경화증, 당뇨병, 고혈압 등 동반	류마치스성 심장병, 승모판 협착증, 심방세동, 심내막염, 심근경색증 등	고혈압(거의 항상, 고혈압성 심장병)	고혈압, 안저의 초자체하출혈
의식상태	명료	명료-혼미	명료-혼미	혼수-혼미	명료-드물게 혼수
항부경직	없슴	없슴	없슴	가끔	거의 항상
경련	드물다	10%	5%	10%	10%
신경혈관증후	일과성 흑내장, 편마비, 실어증	모든 대뇌동맥 혈전, 중대뇌동맥 혈전	중대뇌동맥 분지	피각, 시상, 뇌백질, 소뇌, 뇌교 출혈순	보통 국소신경 증상이 없슴